Da compilare a cura dell'istituzione scolastica

Denominazione Scuola _______________________________________________
	di __________________________________

Estremi di acquisizione della domanda Prot. n. ___________  del _____________

DOMANDA PER LA FRUIZIONE DEI PERMESSI RETRIBUITI PER IL DIRITTO ALLO STUDIO (150 ORE) PER L'ANNO                       . 

AL CENTRO SERVIZI AMMINISTRATIVI FORLI'- CESENA
(per il tramite della scuola di servizio)

Il/La sottoscritto/a  ___________________________________________________________
nato/a a _________________________________________ Prov. ______ il  _____________
in servizio nell'A.S._____________   presso la scuola _______________________________
__________________________________________________________________________
di  ______________________________________ in qualità di (1):
 Docente di: 	 Scuola dell’Infanzia 		 Scuola Primaria
 Scuola Secondaria di I° Grado	 Scuola Secondaria di II° Grado
Classe di Concorso_______________________________________
 Personale Educativo
 Personale A.T.A. con la qualifica di: _______________________________________
con la seguente posizione giuridica (1):
 	con contratto di lavoro a tempo indeterminato, con prestazione di servizio ad orario intero;
	con contratto di lavoro a tempo indeterminato, con prestazione di servizio di n._____  ore su n. _____ ore settimanali;
	con contratto di lavoro a tempo determinato fino al termine dell'anno scolastico, ovvero fino al termine delle attività didattiche, con prestazione di servizio ad orario intero;
	con contratto di lavoro a tempo determinato fino al termine dell'anno scolastico, ovvero fino al termine delle attività didattiche, con prestazione di servizio di n._____  ore su n. _____ ore settimanali;

CHIEDE

di poter fruire nell'anno solare  ________ dei permessi per il diritto allo studio previsti dall'art. 3 del D.P.R. n.395/88 e dal Contratto Integrativo Decentrato Regionale stipulato in data 8/06/2004, per la frequenza di un corso di studio come di seguito specificato (1) (2):

	1 Frequenza di corso finalizzato al conseguimento del titolo di studio proprio della qualifica di appartenenza, _______________________________________________;

	2 Frequenza di un corso finalizzato al conseguimento di un titolo di qualificazione professionale, compresi i corsi di specializzazione per l'insegnamento su posti di sostegno, corsi di riconversione professionale e quelli comunque riconosciuti dall’ordinamento pubblico, ______________________________________________;                                                 

	3 Frequenza di un corso finalizzato al conseguimento di un diploma di laurea (o titolo equipollente) o di istruzione secondaria, ____________________________________;

•	4 Frequenza di un corso finalizzato al conseguimento di un  titolo di studio post-universitario, _________________________________________________________;

•	5 Frequenza di un corso finalizzato al conseguimento di altro titolo di studio,
.	_______________________________________________________;

A tal fine il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, nonché delle sanzioni penali in cui può incorrere per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi dei D.P.R. n. 445/2000, dichiara sotto la propria responsabilità:

	di essere iscritto al ______anno del corso di studi (3) _________________________
		della durata complessiva di _________ anni, presso (4) Istituto/Università _________________________________________, per il conseguimento dei seguente titolo di studio (5)______________________________________________________;

•	di avere una anzianità di servizio di anni ____ di ruolo e di n. ____ anni non di ruolo;
  
	di avere usufruito dei permessi per il diritto allo studio nei precedenti anni (1):
1994  1995  1996  1997  1998  1999  2000  2001  2002 2003 2004  2005

Il/la sottoscrittola , ai sensi della Legge n. 193/03, autorizza l'Amministrazione Scolastica ad utilizzare i dati personali dichiarati solo ai fini istituzionali e necessari per l'espletamento dei procedimento di cui alla presente domanda.

Data, __________________
							____________________________
							         (Firma del richiedente)

VISTO:
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
_________________________
      (timbro lineare e firma)

Normativa di riferimento : Dpr 395/91 e Circolari  -  Contratto collettivo integrativo Regionale Emilia Romagna 08.06.04 – Integrazione al contratto

NOTE:
(1)	Barrare con il simbolo X la voce che interessa;

(2)	I corsi finalizzati al conseguimento di titoli di studio o qualificazione professionale, la cui frequenza può dar titolo ai permessi, sono quelli indicati nell'art.3 dei DPR 395/88 di seguito specificati:

•	corsi universitari e post-universitari, questi ultimi purché previsti dagli statuti delle università statali o legalmente riconosciute, o quelli indicati dagli artt. 4, 6 e 8 della legge 341/90;   

•	corsi finalizzati al conseguimento di titolo di studio aventi valore legale, di attestati professionali, di titoli di specializzazione riconosciuti dall'ordinamento pubblico;

(3)	Riportare l'esatta denominazione dei corso al quale si è iscritti;

(4)	Riportare per esteso l'esatta denominazione dell'istituzione scolastica frequentata (Scuola, Università, Facoltà, ecc.) con il relativo indirizzo, cui inviare eventuali richieste di conferma delle dichiarazioni rilasciate, specificando per le istituzioni non statali gli estremi del riconoscimento da parte dell'ordinamento pubblico italiano.

(5)	Riportare per esteso l'esatta denominazione dei titolo di studio da conseguire.